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北京市卫生和计划生育委员会关于印发各医疗质量控制和改进中心2017年度工作要点的通知

京卫医字(2017)94号
  • 发布日期:2017-05-09
  • 来源:北京市卫生和计划生育委员会
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京卫医?2017?94

 

 

北京市卫生和计划生育委员会

关于印发各医疗质量控制和改进中心

2017年度工作要点的通知

 

各区卫生计生委,各三级医院,各采供血机构,各医疗质量控制和改进中心:

为更好地推进各相关专业医疗质量改进和控制工作,不断提高各相关专业医疗质量,为市、区两级卫生计生行政部门、相关医疗机构、采供血机构更好地开展相关专业工作,我委委托各相关专业质控中心结合各自专业发展和北京地区相关专业现状,制定了各医疗质量控制和改进中心(以下简称质控中心)2017年度工作要点,现印发给你们,请积极配合落实。

各质控中心主任委员单位应督促相应的质控中心认真落实,并协助配合相关质控中心开展工作。工作要点中提及到的相关质控中心工作,均列为2017年的工作要点,工作要点不包括行政部门临时交办的任务。各质控中心在落实2017年度工作要点的同时,也要按照《北京市专业质量控制和改进中心管理规定(2012年版)》第七条规定,履行质控中心的职责。

 

 

                  北京市卫生和计划生育委员会

                         201759

 

 

 

 

 

 

 

北京市各医疗质量控制和改进中心

2017年度工作要点

 

一、北京市血液净化质量控制和改进中心

(一)总结近年北京市血液净化质控工作经验,撰写血液净化质量控制地方标准,结合本质控中心多年进行现场质控检查的经验和近2年血液净化临床质控标准的建立推广,以及标准化病历模板的确定和推广经验,申报和撰写北京市血液净化质控地方标准;

配合国家分级诊疗政策,继续推广区域化质控工作,为分级诊疗政策的推广,做到血液净化质控工作全覆盖,进一步提高现场质控、临床质控和病例标准化工作的改善;举办区域小组质控会议,对于新成立或扩建透析中心(尤其是一级、二级医疗机构的透析中心),由所属区域化质控小组组长单位协助质控工作的进行;

(三)完成全市范围的质控培训,组织进行一次全市范围的血液净化质控培训,培训方向包括医疗、护理和工程方面,涉及专业技术内容及质控管理的相关内容,并根据培训情况颁发培训证书;

(四)根据专业进展,及时修改和调整透析中心质控检查标准,针对2016年检查发现的问题和对方提出的整改计划,组织一次全市范围透析中心的质控检查,除常规的组织专家去现场检查外,通过已建立的数据平台提取数据进行临床质控,并最终将现场和临床质控结果整合后给各透析中心和医院反馈检查结果及建议,同时要求各中心根据质控结果提出整改计划,并在下一年的年度质控检查中进行复查。

二、北京市医院感染管理质量控制和改进中心

(一)重点落实国家2016-2017年发布的医院感染管理的12项标准,最大限度的降低本市医院感染的发病率,为患者安全做出应有的努力;

(二)制订完善北京市医院感染管理质量检查标准,按照国家卫生计生委发布的耐药防控行动计划,将医院感染的重点目标(手卫生、环境清洁、高风险环节目标监测、耐药菌防控与合理使用抗菌药物)在以往工作的基础上再向前推进一步;

(三)结合2016年度十六区院感检查中发现的问题,进行重点复查,并对问题改进不明显的医院建立医疗质量安全档案以便跟踪效果;

(四)继续运用《北京市医院感染监控管理系统》开展医院感染高风险的监测工作,具体目标是重症医学科导管血流感染的目标性监测,手术切口目标性监测的规范化指导,对于本市4T(全膝关节置换术(81.41/全髋关节置换术(81.6281.5981.64;乳癌改良根治术(85.4385.46;单纯子宫全切术(68.4)+X(医院根据自身特点确定2类高风险手术);

(五)开展我市医院感染管理岗位培训;开展第三期北京消毒供应中心专项岗位的专项培训工作;针对北京市卫生区域规划的要求,重点面向基层医务人员,将培训面扩大到区级的一级和民、社办机构的相关人员;

(六)继续开展医院感染管理质量的重点督查工作,同时配合新医改的政策,偿试组织本市医院感染管理专业方面的卫生经济学项目的调研;

(七)结合区卫生计生委的需求,继续推广医院感染风险管理的模式,固化区医院感染管理日常管理模块,运用《北京市医院感染流行暴发平台》开展基层医疗机构的零报告;

(八)与其他质控中心联合开展医疗质量的安全管理专项检查。

三、北京市体检质量控制和改进中心

(一)加强招生体检、征兵体检、公务员体检、机动车驾驶员体检等专项体检管理;

(二)加强地方标准制定,完成地方标准《健康体检服务规范》的制定;加强《健康体检体征数据元》的宣贯;

(三)提高行业规范化水平,推进《北京市健康体检报告基本规范》的制定工作;推进脑卒中等相关慢病在体检中筛查的规范的制定工作,促进健康体检向健康管理转型;与超声医学质控中心联合开展体检中超声检查规范的研究;

(四)加快北京体检信息平台Ⅱ期建设,推进个案数据采集;开发《北京市体检质控综合管理系统》管理端的功能,逐步完善移动检查端模块;

(五)加强行业培训,举办健康体检超声专业等培训班;

(六)加强日常质量检查,针对招生、征兵等专项体检和健康体检开展检查工作,并加强检查结果的应用;

(七)紧密结合医改,着重提高体检行业服务水平。

四、北京市医疗整形美容质量控制和改进中心

(一)制定医疗美容非手术治疗病历书写基本要求和式样,起草医疗美容机构信息填报管理办法;

(二)推进医疗美容机构业务开展情况信息填报统计工作;

(三)开展医疗美容植入材料使用信息可追溯性调研;

(四)举办医疗美容专科护理、医院感染控制管理培训班,举办微创美容项目病历书写及操作技术规范培训班,举办医疗美容机构医疗工作信息填报培训班;

(五)继续做好医疗美容机构执业登记现场评估、流程设计咨询及其他相关工作。

五、北京市口腔医疗质量控制和改进中心

(一)协助区级口腔质控组织的筹备、成立,开展基本技能培训;开展口腔医疗机构调研及评价;

(二)全市范围内开展医疗质量管理培训,主题包括“口腔医疗安全与急症风险控制”、“牙齿缺损/缺失固定修复临床操作规范”等;

(三)继续加强常态化基本技能培训基地建设,每季度开展常态化的基本技能培训,主题包括:牙片投照、消毒灭菌、急救流程及护理操作技能四个专题;

(四)开展《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》的宣贯工作,按东、西、南、北四个区域举办四场次,覆盖全市开展口腔诊疗科目的医疗机构;

(五)对二级医疗机构口腔科、民营口腔医疗机构开展医院感染管理专项评价调研工作。

六、北京市临床麻醉质量控制和改进中心

(一)继续加强北京市卫生计生委医政信息平台的数据上报工作,扩大数据采集的医院范围,组织一次麻醉质控联络员培训,以提高数据上报的完整性和准确性;

(二)规范麻醉不良事件的定义和质控内容,对30家医院进行检查和督导;

(三)制定流程,解决麻醉相关交叉感染的重点问题,对30家医院检查,督导流程的落实;

(四)继续举办自体血回收培训班,加强术中自体血的规范使用;

(五)开办血气分析及酸碱平衡分析处理培训班,提高麻醉管理质量。

七、北京市病案质量控制和改进中心

(一)组织全市各医疗机构培训学习国家卫生计生委“电子病历应用管理规范”1-2次,并就目前实施电子病历中存在的问题,研究制定相关管理制度;

    (二)配合北京市卫生计生委积极推进日间手术试点医院工作,研究制定“北京市日间手术病历书写指南”;

(三)积极配合DRGs工作的推进,开展面向全市医疗机构“正确填写住院病案首页”的培训2次,培训对象为各级医院的医师;开展疾病分类编码相关培训2次,培训对象为各级医疗机构的编码员;

(四)联合卫生计生委信息中心对“低风险死亡病例”进行病案首页填写质量和病案书写内涵质量的检查,并完成数据汇总及分析;

   (五)开展医疗机构病案质量做专项检查3-4次,以三级医院为主,检查内容为:(1)出院病案首页质量(主要诊断选择和书写,ICD-10,ICD-9-CM3;(2)手术记录(介入操作记录);(3)首次病程记录;(4)患方告知记录及知情同意书管理;(5)病案管理和统计工作,检查后排序,反馈各级医院;

(六)开展对一二级医院病案书写质量抽查工作,汇总分析后反馈医院;

(七)与其他质控中心的横向合作,帮助及配合其他质控中心制定相关病历书写要求和规范,提高医疗文书的书写质量;

  (八)召开1次北京市各区级病案质量控制和改进中心调研会,汇总目前各区质控工作中的重点和难点问题,指导和帮助北京市各区级病案质量控制和改进中心开展工作;

    (九)修订病案质控中心终末病案检查表,作为北京地区病案书写检查工作标准;

    (十)提高并测试全市各级医疗机构病案质控医师的质控水平,开展病案质量检查医师培训和水平测试2次。

八、北京市核医学质量控制和改进中心

(一)认真总结质控督查的经验,进一步规划好质控的检查流程。2017年的质控检查要向基层医院倾斜,二级及一级医院核医学检查全覆盖。北京市各医院内部季度质控检查的经验在质控中心内交流,鼓励核医学科开展自身的季度或半年的质控内查;

(二)组织质控中心专家和科主任集中学习,传达北京市卫生和计划生育委员会关于医改和2016年质控评估会的精神,在核医学检查和放射性药物收费价格调整和提高基层医疗机构核医学水平上充分发挥质控中心的作用,使医改在核医学行业落在实处;

(三)在北京召开一次以SPECT稳定性检测和SPECT影像报告规范为主的京津冀地区核医学专业质控培训班;

(四)完成大型设备SPECT稳定性检测的三年规划,2017年检测率达100%,并在检测项目和检测记录的完整性加大质控力度,同时起动PET/CT稳定性检测的三年计划;

(五)认真修改和完善已制定的质控文件,并用于指导核医学的质控实践,完善PET/CT报告模板草案并开始在北京地区试行;

(六)紧密结合2017年的质控任务,要突出医改,突出核医学的辐射安全法规和稳定性检测的人才培养,继续办好各种类型的核医学质控和新技术培训班;

(七)进一步开展对核医学专业的设置、布局、基本建设标准、相关技术、设备设施的应用等工作进行调研和论证,并将结果上报市卫生计生委。

九、北京市消化内镜质量控制和改进中心

(一)根据新的消化内镜洗消标准,修订完善北京市消化内镜医疗质量管理评价标准;

(二)开展全市消化内镜医疗质量和安全的检查督导,针对存在的情况,进行复查监督和整改;

(三)继续开展全市消化内镜全员培训,针对日常检查中发现的问题,重点强调新版消化内镜消毒清洗标准、各种制度规范以及医护人员防护等问题,培训单位100%覆盖;

(四)与护理质控合作,进行消化内镜清洗消毒人员实操能力培训,现场指导与集中手把手相结合,分批次进行;

(五)注重消化内镜质量管理的数据信息收集、分析,特别是消化道早癌诊断率,及时向有关单位反馈督查意见;

(六)加强各从业单位消化内镜质量控制,加强医疗文书书写的质量控制;

(七)加强早癌诊断培训,提高消化道早癌的内镜检出率,达到0.52%

十、北京市病理质量控制和改进中心

(一)定期召开北京市病理质量控制和改进工作会议,包括北京市病理质控中心委员季度会议及相关病理专业质控会议等;

(二)依据2016年度北京市三级、二级医院现场督察结果,对各家医院未达标项目进行针对性复核,对各级医院病理科的制片优片率及病理诊断符合率进行现场督察,并将督察结果回馈给各家医院和市卫生计生委;

(三)2完善技术人员从业上岗证的考核、发放制度,北京市病理质控中心将做好以下培训:常规病理技术培训(包括冰冻)、细胞(妇科、非妇科)病理技术培训、特殊染色机染操作、免疫组化培训及操作、分子检测技术培训、病理新技术及新方法,培训结束后,抽查部分二级医院技术人员实际操作水平;

(四)督促二三级医院上报医政医管网络数据工作数据,并进行年度对比,对各医院病理医师及病理技术人员的人均工作量进行摸底调查;

(五)大力推广病理诊断报告规范化,制定全市统一标准,指导病理医师日常诊断工作;

(六)完善区域质控中心机构建设,指导监督昌平区等区级质控中心开展日常工作。

十一、北京市临床输血质量控制和改进中心

(一)完善北京市临床输血质量控制和改进中心的组织建设,成立区域质控管理小组,开展分区的质控管理;

(二)继续做好输血科和血库的准入验收工作,推进全市输血科(血库)机构建设;

(三)继续开展临床输血从业人员培训和考核工作,探讨将输血从业人员培训纳入规范化培训序列的可行性;

(四)继续开展骨科单病种用血评价指标的测算,开展单病种临床用血评价的预研和测试;

(五)确定临床输血专业医疗质量控制指标,启动全市质量指标的统计和评估;

(六)与采供血质量控制和改进中心联合进行互助献血管理模式的调研和区域性血液联动保障的调研,探讨临床用血管理评级与供血量联动的管理机制的可行性;

(七)做好输血相容性检测开放实验室平台的建设;

(八)开展输血相容性检测能力验证和飞行检查;

(九)举办输血科主任培训班、输血技术培训班和北京输血沙龙;

(十)完成2016年输血相关信息的统计分析。

十二、北京市采供血质量控制和改进中心

(一)完成《血站设计指南》、《血液库存预警指南》及《血站人力资源配置指南》等规范性文件的审稿发布工作;推进京津冀血站业务过程标准化;

(二)以《血站管理办法》、《血站质量管理规范》及《血站实验室质量管理规范》为依据,组织专家对我市五家血站开展现场技术审核;组织实施血站实验室检测项目质量评价,评价范围包括血细胞计数等定量检测项目及经血传播疾病相关的定性检测项目;

(三)组织开展京津冀新员工培训及岗位考核,培训考核我市血站新入职员工;开展脐带血采集人员上岗培训考核;组织血站工作人员参加市级、国家级相关质量培训;

(四)组织专家研讨我市血站质量控制的实践与改进;组织开展京津冀血站质量主管业务交流、量体系联合内审活动;推进京津冀血液信息联网,建立献血者档案共享数据库,实现用血异地报销、血液调剂、献血屏蔽、稀有血型献血者档案信息共享等功能;调研我市血站人力资源现状,制定我市血站人才长远规划;

(五)借助质控中心信息平台收集监控指标数据,做好数据评价工作;进一步完善监测指标评价方法。

十三、北京市护理质量控制和改进中心

(一)建立以专业发展为基础的质量指标评价体系,以3-5个专业为试点,建立不同专业的核心质量指标,为临床提供质量改进依据,提升专科护理工作专业性及科学性;

(二)建立质控中心-临床管理长效沟通机制,定期召开不同护理管理者层面的沟通培训会议,促使北京市护理质控标准、督导评价结果、不良事件分析整改等内容能够达到相互学习、共同促进的目的,提高全市护理质量整体水平;

(三)护理安全(不良)事件分析与评价,保障护理安全,分析汇总医院上报信息系统护理安全(不良)事件内容,召开分析、评价、培训会议,提高不同级别医院处理护理安全(不良)事件的能力,保障北京地区护理安全;

(四)规范北京地区基于循证指南/标准的护理操作10项,遵照行业内相关循证指南/标准,针对临床中常用或需待规范、简化的护理操作,组织专家委员进行调研、讨论,修订相应护理操作标准及流程,促进北京地区护理操作的统一和规范;

(五)规范北京地区护理病历书写要求,修定符合北京市临床护理需求、具有实用性及可行性的护理病历书写标准,提高北京地区医院护理病历书写质量。

十四、北京市医学检验质量控制和改进中心

(一)制定《北京市医学检验质量安全专项整顿活动方案》,并开展专项督查工作;

(二)编写2017版《医学检验实验室基本标准和管理规范(试行)》培训教程,实施培训,并组织专家对医学检验实验室进行现场指导和督查;

(三)开展北京市医疗机构临床检验实验室基础信息和质量管理相关调研工作;

(四)配合完成京津冀地区检验结果互认工作;

(五)组织基因扩增(PCR)检验实验室人员岗前培训班(2期);

(六)加强检验分析后质量指标管理,启动并推进临床检验危急值管理地方标准起草工作;

(七)制定医联体内部实验室检验结果同质化方案;

(八)细化检验分析前质量控制指标监测及应用工作,研发分析前质量控制指标精准管理工具软件并应用;

(九)加强临床检验15项质量控制指标监测和信息反馈工作;

(十)开展互认实验室室内质控结果网报及结果分析;

(十一)组织结果互认实验室盲样测试,发布分析评价结果,并监督实验室整改情况;

(十二)开展基层单位检验技术人员培训,提升检验服务能力;

(十三)个性化质量控制计划(IQCP)方案实施前后效果评价。

十五、北京市医学影像质量控制和改进中心

(一)出台京津冀三地医学影像共享单位第二批名单;

(二)二三级民营医院的影像检查督导及培训工作;

(三)根据国家标准制定出独立医学影像诊断中心评估细则;

(四)乳腺共享标准、儿童CT、介入标准、造影剂志愿书模版、京津冀软阅读标准的出台提交卫生计生委审批;

(五)调研民营医院人员放射设备情况。

十六、北京市心血管介入质量控制和改进中心

(一)启动全市介入诊疗医师的专业技术临床应用管理档案,纳入质控中心档案管理,每个介入诊疗医师需填写年度《北京市心血管介入质量控制和改进中心诊疗技术医师档案表》,并加盖所在医疗机构行政部门公章后报质控中心统一归档;

(二)应对国家二三类技术由准入制向备案制过度,根据北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作方案的通知》(京卫医[2016]210号)的要求,对备案开展心血管介入诊疗技术工作的医疗机构和医师进行调研、梳理、建档;加强介入培训,跟踪质控管理;

(三)完善市卫生计生委医政信息平台的数据精细化管理,增加数据信息上报内容(医疗单位月使用支架个数、以主管部门上报数据为准),对于介入信息迟报、漏报、误报等情况的发生认真分析原因;

 (四)规范冠心病介入、心律失常介入、先心病介入三个专业死亡及并发症病例讨论,以2016年修订的《北京市心血管介入质量控制和改进中心死亡病例讨论结果反馈制度》为依据,对2017年所有死亡病例做好对医疗机构(医务处)、科室主任和术者个人)信息反馈,文件统一建档;

(五)落实半年介入病例的督查时间、内容、信息反馈的常态化、制度化和规范化,强化督查职能,信息反馈文件统一建档;

(六)继续做好介入医师资质培训(北京市心血管介入诊疗培训基地)、继续教育(冠脉介入、心律失常介入、先心病介入三个专业死亡及并发症病例讨论)和学术交流(中国介入心脏病大会CIT、中国心脏病大会CHC)工作。

十七、北京市急诊质量控制和改进中心

(一)完成对北京市各医院上报的疾病应急救助基金和道路交通事故社会救助基金的病例审核工作;

(二)继续努力提高基层医院的临床诊疗能力,开展两期对二级医院的急诊骨干医生的临床技能培训工作;

(三)开展院前急救机构与院内急诊科的诊疗信息衔接试点工作;

(四)组织相关专家提出急诊科信息化建设的基本要求,为急诊的临床和质控工作提供支持;

(五)以2017年北京协和急诊国际高峰论坛为依托,与国内外的专家共同讨论目前急诊质控的热点,开展急诊质控的学术交流活动;

(六)和病案质控中心合作,在北京市二、三级医院逐步推行急诊留观病历书写规范;

(七)落实《北京市院前医疗急救服务条例》有关工作,组织质控专家对各级院内医疗急救机构的基本信息和急诊抢救能力进行调查和审核。

十八、北京市重症医学质量控制和改进中心

(一)根据2016年市属三级医院重症医学评价工作结果,对部分首次评价结果较差的ICU单元进行复检,主要针对高风险技术操作目录的建立、技术操作考核与再授权、多学科会诊及协作制度落实情况、医疗质量监控指标的制定与反馈等方面内容的改进情况进行复评,并将评价结果上报市卫生计生委;

(二)参照2016年市属三级医院重症医学评价标准,开展市内部分三级医院及16个区级主要医院的ICU单元医疗服务质量专项检查工作,掌握二级医院ICU单元实际的质量管理工作开展情况及临床服务能力,现场进行业务指导和反馈,将评价结果上报市区卫生计生委;

(三)根据重症医学质控中心工作章程,开展专家委员会换届改选工作;

(四)根据国内外数据,调整现有9ICU质控监测指标及计算方法;

(五)召开专家委员会会议及专家委员代表培训会议,汇报质控中心工作,培训国家卫生计生委相关文件精神;

(六)制定《ICU高风险技术操作目录》、《人才资质授权与考核标准》、《ICU床旁日常房清单》等标准化规范,并开始在重症医学科或综合重症监护病房内试行;

(七)继续开展危重患者CRRT新问题及医护管理对策学习班。主要针对CRRT规范化治疗流程和不良事件应对进行专业培训,并进行现场实践操作演练;

(八)继续开展严重脓毒症中西医结合诊治新进展学习班。

十九、北京市临床营养治疗质量控制和改进中心

(一)继续开展临床营养从业人员专业培训、临床营养专业技能培训沙龙等活动;

(二)加强与其它质控中心合作,进一步完善规范质控监测指标评价标准,推动临床营养和其他学科的学术交流;

(三)不断完善临床营养学科的规范化建设;

(四)在推广糖尿病标准化食谱的基础上,推广临床营养低蛋白标准化食谱的实施;制定外包公司承包营养食堂准入标准,经北京市卫生计生委批准后实施;提高营养治疗标准化程度;继续制定临床营养相关疾病的治疗标准;

(五)在北京城区近十个卫生服务中心继续开展营养治疗活动,努力深化临床营养进社区的项目活动;

(六)依据国家卫生计生委的相关法律法规政策规定,积极申报营养科临床治疗收费标准的收费项目;

(七)积极开展临床营养的国际交流,以提高临床营养科的诊疗水平。

二十、北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心

(一)开展脑卒中危险因素尤其房颤管理的数据调研工作,推进脑卒中房颤的规范化管理;

(二)借助质控中心信息平台上传脑卒中(包括脑梗死、脑出血、静脉溶栓)监测指标数据,积极督促各质控医院及时、准确上传各种脑卒中数据,做好数据评价工作,进一步完善脑卒中监测指标评价与质控改进方法;

(三)开展面向二、三级医院的住院医师、主治医师、各级护理人员尤其是基层医务人员的专业培训;分别开展 “脑卒中溶栓沟通及识别”、“脑卒中流程化规范化管理”、“脑卒中危险因素预防:抗血小板、调脂、抗凝、血压管理”、“脑卒中监测指标评价与质控”、“脑卒中护理质控管理”等内容专业培训;

(四)建立脑卒中督查制度、规范和标准化方案,强化督查职能,确保至少开展脑卒中质控管理体系、脑卒中诊疗质量的年中督导检查1次,检查后排序并反馈至各级质控医院;

(五)与急诊质控中心合作尝试进行建立、完善和推广统一的脑卒中急诊电子化病历,开展院前与院内无缝对接救治模式探索。

二十一、北京市放射治疗质量控制和改进中心

(一)完成北京市地方标准《高剂量率γ后装治疗机临床实用质量控制规范》的编写任务,并贯彻执行;

(二)在2016年调研的基础上,组织专家完成北京市《调强放疗临床操作及质控规范指南》的制定与审核工作,并在2017年正式发布执行;

(三)针对目前的现状,组织专家制定《放疗病案及流程记录单要素指南》,规范放疗科的设置、记录内容等;

(四)举办三个培训班:放疗质控规范化推荐培训班,主要内容以放疗质控技术的理论知识讲解和实践操作培训为主;妇科肿瘤精确放疗规范化推荐培训班,主要以妇科肿瘤放疗的靶区勾画、计划设计、流程质控及国内外最新技术进展介绍为主;妇科后装治疗培训基地,培训内容包括妇科后装治疗的临床决策、后装施源器植入术的临床操作、三维后装治疗计划设计及评估,该培训班每季度一期,以实践操作为主;

(五)组织专家携带专用测量设备,对北京市正在营业的23家医院所收治患者的治疗计划进行现场测量,评价各家医院开展相应放疗技术的能力与质量;

(六)完成全市范围的放疗质控督导检查,督导范围覆盖辖区内所有的放疗单位;

(七)开展近距离放疗专项质控管理整顿工作,主要针对近距离后装治疗机的辐射安全管理措施与临床应用质量控制等内容。

二十二、北京市感染(传染)性疾病治疗质量控制和改进中心

(一)落实《国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》(国卫办医函〔20161281号),举办二期“二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力骨干培训班”,提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力和细菌真菌感染的管理水平,促进抗菌药物合理应用;

(二)贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发[2017]10号),联合北京市医院感染控制中心,收集碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物相关信息,进行分析,加强对抗菌药物临床应用重点环节的管理;举办二级以上综合医院感染性疾病科加强耐药菌控制培训班;

(三)协助北京市卫生计生委完成“北京市人感染H7N9禽流感全员培训”;

(四)对收集到的北京市2016年度80家二级以上综合医院(含中医)和传染病专科医院感染性疾病科医疗质量数据进行整理、分析,撰写年度质控报告;

(五)联合北京市医院感染控制中心落实《北京市卫生计生委关于进一步加强医疗质量管理有效预防医院感染的通知》(京卫医?2017?28号)要求,根据“感染疾病科管理与持续改进考核指标”开展二次感染性疾病科医疗质量专项督导检查。

二十三、北京市康复医疗质量控制和改进中心

(一)根据《北京市康复医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则》,开展康复医疗机构质量现场检查工作,并向被检机构进行现场反馈检查结果,完成10家区级重点医院的检查工作,完成12家三级医院和社区卫生服务中心的检查工作;

(二)组织开展康复专业技术培训,促进各医疗机构康复技术提升,加强康复学科建设,脑损伤康复理论与实践、儿童康复理论与实践、脊髓损伤康复理论与实践;

(三)完成《北京市门诊康复病历书写规范》的编写和试行工作,逐步规范康复学科门诊康复病历管理,提高门诊康复病历质量;

(四)开展康复专业质控数据上报工作,做好康复专业信息资料数据库的完善工作;

(五)继续加强康复学术交流,以中国康复研究中心为依托,召开北京国际康复论坛,并开展一系列康复专业培训班,提升康复医疗质量和水平;

(六)继续开展面向全市康复专业人才的进修培训工作,对一些康复力量欠缺的单位进行指导,培养熟练掌握技术的高素质康复人才;

(七)对设立区级康复质控中心的区开展指导工作,加强交流,共同完成北京市康复质控工作。

二十四、北京市儿科专业质量控制和改进中心

(一)成立各区级儿科质量控制专家小组,负责完成所在辖区的儿科质量控制检查工作;

(二)建立儿科的质量控制标准,如普通儿科病房、新生儿病房、新生儿重症监护室、雾化室、输液室的质量控制标准,以及基层医疗机构的儿童保健管理;

(三)完成儿科医疗服务能力调研,调研内容包括医疗机构基本情况、工作负荷情况、专业设置情况等,调研全市有儿科资质的医疗机构(包括中医院、民营医院),最终出台北京市儿科医疗服务能力调研报告;

(四)提高质控中心质量监测数据平台利用效率,扩大质控中心质量监测数据平台覆盖范围,提高各质控网点医疗机构填报的适用性和积极性;

(五)组织儿科医疗质量相关培训与交流,包括医院质量与安全管理培训班、儿科三基培训班、儿科高级生命支持(PALS)培训班等。

二十五、北京市人类辅助生殖技术质量控制和改进中心

(一)试用201612月制订的“实施人类辅助生殖技术生育情况的说明”参考模板,并组织专家继续进行修正、完善;

    (二)推行北京市移植胚胎策略为每次最多移植2枚胚胎,并要求未达到标准的机构进行整改;

(三)组织男科实验室及临床相关专业培训,并以WHO精液化验标准第五版为标准组织相应培训;

(四)完善实施辅助生殖技术后,出生缺陷随访报告内容(包括孕期发现的出生缺陷的随访);

(五)启动北京市人类辅助生殖技术规范的修订工作。

二十六、北京市疼痛治疗质量控制和改进中心

(一)完成《北京市癌症疼痛诊疗质控专家共识》的制定,并在2017年学术期刊上发表,供全国癌痛诊疗医护人员学习、完善;

(二)成立北京市疼痛专科医联体,推动分级诊疗、双向转诊以及远程会诊工作,提高疼痛专科医疗质量;

(三)针对我市部分医疗机构未注册疼痛科,但挂牌疼痛科并开展慢痛诊疗的情况进行摸底并规范;

(四)举办疼痛专科医联体(北京地区医联体)培训班,培训内容包括疼痛专科技术、心理干预治疗、病案规范化书写等;

(五)制订《门诊有创操作知情同意书》及《疼痛病房介入治疗知情同意书》。

二十七、北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心

(一)召开2016年度化疗督查总结会,对肿瘤化疗检查结果进行反馈和总结,修订化疗质控监测指标,将检查结果上报市卫生计生委;

(二)将《北京市肿瘤化疗质量控制和指导意见(试行)》编制成册,发放给各相关医院用于肿瘤化疗参考;

(三)制订全市统一的《肿瘤化疗及靶向治疗知情同意书》; 

(四)加强肿瘤相关“限制临床应用”医疗技术管理,制订肿瘤深部热疗和全身热疗技术和肿瘤消融治疗技术培训基地评价标准,开展培训基地认定工作;

(五)举办食管癌和甲状腺癌规范化诊治和质控培训班;

(六)继续对北京市开展肿瘤化疗的医院进行化疗质控督查。

二十八、北京市职业健康检查质量控制和改进中心

(一)组织质控中心专家委员会专家,对北京市已经具有职业健康检查资质的28家医疗卫生机构进行质量控制和技术指导;

(二)对新申请职业健康检查资质、及增加检查项目的医疗机构进行专家现场评估,为行政部门决策提供依据;

(三)开展职业健康检查医务人员能力培训,逐步提升全市职业健康检查质量及能力;

(四)按季度汇总职业健康检查机构工作量,建立2017年职业健康检查信息资料数据库,督导各职业健康检查机构向中国疾病预防控制中心、北京市疾病预防控制中心报告职业健康检查信息;

(五)组织专家修订2017年职业健康检查年检检查质量考核指标体系,强化职业健康检查质量控制能力;定期组织召开各机构工作会议,总结工作,沟通情况,布置下一步工作要点;

(六)组织《职业健康监护技术规范》(GBZ188-2014)中砷等八项职业病危害因素的修订工作;

(七)建立职业健康检查机构的放射作业人员外周血淋巴细胞染色体畸变分析、微核试验等基本实验室检查质量控制体系;

(八)加强《职业病防治法》宣传,加大职业健康促进和宣传教育力度。

二十九、北京市职业病诊断质量控制和改进中心

(一)进一步完善职业病诊断质量管理体系,优化各职业病诊断医疗机构与职业病鉴定机构、安全生产监督管理部门、卫生监督部门的协同工作机制;

(二)充实职业病诊断专家委员会,促进专家的交流沟通,包括邀请专家参与职业病诊断年检工作,年终总结会及邀请专家在职业病专业的学习班上进行授课等方式;

(三)对全市所有各级职业病诊断机构进行质量管理、技术指导,并定期考核,促进职业病诊断工作的规范化;

(四)拟从常见病、多发病开始,进一步完善职业病诊断相关的技术规范,如职业性呼吸系统疾病、急慢性化学品中毒等疾病开始,修订或指定相关的诊疗技术规范;修订考核标准;

(五)针对年度工作中遇到的新问题,组织全市职业病诊断机构、疾控部门、安监部门和卫生监督部门的专家开展调查研究,总结年度工作成果,解决难点问题,进一步规范职业病诊断,为政策制定提供依据;

(六)继续对全市7家职业病诊断机构的人员资质、设置布局、建设标准、相关技术、设备设施、以及职业病诊断开展的情况等进行质量考核;

(七)结合国家职业病防治法及职业病诊断标准的更新,组织开展本专业人员的政策法规和专业知识培训,以及职业病相关的学术交流,提高本专业人员的技术水平,促进职业病人才队伍的建设;举行继续教育培训班;

(八)继续组织全市相关医疗机构符合条件的医务人员进行职业病诊断医师资格考试,为职业病诊断工作培养专业人才;

(九)继续健全本专业的信息数据库,掌握全市7家职业病诊断机构的年度职业病诊断的基础信息,包括季度诊断量、年诊断量、诊断病种等。

三十、北京市超声医学质量控制和改进中心

(一)建立北京市超声医学质量控制和改进中心的组织架构,制定本中心相应的规章制度;

(二)对各级医疗机构的质量管理进行摸底调查,包括医院基本情况、超声科部门设置、医疗机构超声管理组织、从业人员资质、常规工作管理与质量控制、设备仪器运转维护、抢救药品规范化管理工作、质控工作制度、定期培训考核等;

(三)完成质控中心信息数据平台相关调研:数据量及工作量统计、硬件及网络要求、数据平台功能需求;

(四)组织专家会,根据摸底调查结果制定北京市超声管理质控统一标准、建立综合评价指标体系,并讨论制定下一年度工作计划;

(五)举办超声质控会议,邀请国内超声质控专家介绍经验,同时汇报北京市超声质量控制和改进中心年度工作。

三十一、北京市药学质量控制和改进中心

(一)筹建药学质控中心组织架构,成立各区级药学质控专家小组、成立质控专家委员会,并制定质控小组和质控专家委员会职责;

(二)以药学相关的法律法规为核心,制定和完善医院药事管理制度,制定核心质量指标;

(三)完成北京市药学工作和药学质量管理的调研,调研内容包括医疗机构基本情况、工作负荷情况、用药安全、药事管理、临床药学等;

(四)组织全市药学人员药事管理质量培训与交流,包括药事管理与持续改进、用药安全、临床药学服务等培训班;

(五)启动药学质控信息化平台建设;

(六)建立医院新药遴选和评价流程,使药物遴选过程科学、公平。

三十二、北京市医院后勤管理质量控制和改进中心

(一)组织相应机构,建立北京市医院后勤管理质量控制和改进中心专家委员会,配置办公场所、人员等,使之符合质控中心的标准职能;

(二)组织召开督查专家讨论会,集中分析、论证、制定后勤管理质量控制的各项标准;

(三)以医政信息管理平台为依托,建立“北京市医院后勤质量管理信息网上填报、分析系统”,进一步加强后勤管理质控建设,并对相关信息进行分析和管理指导;

(四)组织开展北京市医院后勤电气安全普查工作,对检查中发现的问题下发整改通知书,并将检查结果汇总、分析、反馈上报北京市卫生计生委;

(五)为促进后勤管理质控工作的持续发展,不定期开展后勤管理质控的飞行检查或整改回头看检查,对督导检查暴露的问题进行重点关注;

(六)组织开展后勤相关专业培训与交流活动;

(七)加强与其他质控中心、后勤相关协会等进行后勤管理质控协作。

                                                                    

  北京市卫生计生委办公室                   201759日印发                


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